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Jul 07, 2023

私たちが米国の医療からより多くのお金を払って得られるものはなぜ少ないのか : NPR

SHANKAR VEDANTAM, PRESIDENTE: Da NPR, questo è HIDDEN BRAIN. Il mio nome è Shankar Vedantam.

シャンカール・ヴェダンタム、ホスト:

NPRより、HIDDEN BRAINです。 私はシャンカール・ヴェダンタムです。

グルメレストランに食事に誘われたとします。 あなたのホストは請求書を負担すると約束してくれました。 何を注文することにしますか？ このシナリオは、テレビ番組「The Office」のエピソードで展開されます。 登場人物の 1 人であるジムは、同僚のフィリスとスタンリーからのお願いが必要なので、自分のお金で彼らをランチに連れ出します。

(テレビ番組「THE OFFICE」のサウンドバイト)

ノア・ブレイク: (ウェイターとして) おはようございます、皆さん。

レスリー・デイヴィッド・ベイカー: (スタンリーとして) サーフ＆ターフとサイドオーダーのロブスターをいただきます。

ブレイク：（ウェイターとして）実際、サーフィンと芝生にはロブスターがつきものだよ。

ベイカー: (スタンリーとして) ロブスターが足りません - サイドオーダーです。

ヴェダンタム: それをサーフィンと芝生の難題と呼びます。 自分の食事代を支払う場合は、スープとサラダを選択することもできます。 でも、もし他の人がお金を払っていたら…

(テレビ番組「THE OFFICE」のサウンドバイト)

フィリス・スミス: (フィリスとして) ワインをどのくらい持っていますか?

ヴェダンタム: ...もっとたくさんのことを求めたくなります。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: サーフとターフ、そしてロブスターのサイドの選択には隠れた問題があります。 テーブルの全員がこれを行うと、ホストは破産して憤慨する可能性があります。 食事に誘われるのはこれが最後かもしれない。

ここで、サーフとターフの難問を別の文脈で考えてみましょう。 レストラン以外に目を向けるとどうなるでしょうか...

(ビープ音)

ヴェダンタム: ...でも病院で？

ヴィヴィアン・リー: 多くの人は、保険会社が医療費を支払っているので、実際には医療費を支払っていないのではないかと誤解していると思います。 その結果、現在の医療危機の原因の一つは、患者としての私たち個人の行動、つまりより多くの行動がより良いものであると期待する傾向にあると思います。 私たちはお金の価値を手に入れています。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェーダーンタム: 医療にはフリーランチはありません。 患者、医師、保険会社として私たちが行う個々の選択は合理的に見えるかもしれませんが、誰にとってもより悪い結果をもたらしています。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 経済学と心理学を使って問題を解決する方法、今週の HIDDEN BRAIN です。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: ヴィヴィアン・リーは『The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work ForEveryone』の著者です。 彼女は Verily Life Sciences の健康プラットフォームの社長でもあり、ハーバード大学医学部の上級講師でもあります。 ビビアン・リーさん、HIDDEN BRAIN へようこそ。

リー: あなたと一緒にいられるのは素晴らしいことです。 ありがとう。

ヴェダンタム: 数年前、あなたはユタ大学の医療システムを率いており、メディケイドを受けている患者がいました。 過去 1 年間で、彼女は 52 回救急治療室を訪れました。 彼女を連れてきた医学的苦情は何だったのでしょうか?

リー: あちこちで変化しました。 彼女にはいくつかの慢性疾患がありました。 時々、彼女には新たな問題が浮上することがありました。 スタッフも、彼女が寂しくて行くところがなくて、ちょっと立ち寄りたいと思ったこともあったと思います。 それらはかなり多様でした。

ヴェダンタム: そしておそらく、ER がこの女性を診察していた訪問の一部は繰り返しの訪問だったでしょう。 誰かが立ち止まって「ちょっと待ってください」と言ったのだろうか。 なぜこの女性はかかりつけ医に診てもらっていないのでしょうか？ メディケイドは、なぜこの女性はERに来ずにかかりつけ医の診察を受けないのかと言いましたか?

リー：多くの人が考えたと思います。 しかし、ご存知のように、救急治療室は非常に忙しい場所であり、とにかく忙しいです。 そして、人々はそのアイデアを持っていたかもしれませんが、おそらく実際にそれを実現するのは簡単ではありませんでした。 それで、重要なことは、彼女が無事であることを確認し、緊急治療室から退院できるようにすることでした。

ヴェダンタム: その年の終わりに、この患者の治療法を根本的に変える出来事があったのですね。 何が起こり、何が変わったのでしょうか？

リー: そうですね、その年の終わりに、ユタ州はメディケイドプログラムを根本的に変更すると発表しました。 つまり、その時点に至るまで、私たちはメディケイド プログラムで手数料を支払われていました。つまり、その女性のようなメディケイド患者が緊急治療室に来院するたびに、訪問ごと、検査ごとに料金を請求することになります。たとえば、処方または投与されたすべての薬剤が実行されました。

しかし、その年の終わり、つまり翌年の1月1日の時点で、私たちはこの女性のようなメディケイド患者一人一人のケアに対して定額の支払いを受けることになります。 そして、それが意味するのは、最終的に割り当てられた金額を超えて支出した場合、たとえば年間 10,000 ドルとしましょう。最終的にそれ以上支出した場合、それは私たちの利益になるということです。 そうなれば当社の損益計算書は打撃を受けることになるだろう。 そして、彼女のような患者に対する私たちの考え方が完全に変わりました。 以前は、彼女はプロフィットセンターでした。 その後、彼女は私たちのコストセンターになりました。

ヴェーダーンタム: 以前にやっていたのと比べて実際にやったことと違ったことは何ですか?

LEE: そうですね、支払いモデルの変更で興味深いのは、実際、それによって私たちのほとんどが正しいことだと感じていることを実行できるようになったということです。 つまり、これが私たちがそれまで直面していた課題だったと思います。それは、私たちの金銭的インセンティブが実際に私たちの職業上の基準と完全に矛盾しているということでした。

(音楽のサウンドバイト)

リー: まず、私たちはシステムを通じてメディケイドに加入しているすべての患者に関する大量のデータを収集し、この女性のような患者を特定しました。 そして、彼女は前年に私たちを52回も見たので、システム内で大きな注目を集めました。 それから私たちは皆座って、「このような女性の世話をするにはどうすればよいでしょうか？」と言いました。 そうですね、彼女はかかりつけ医に割り当てられるべきです。 それが障害となる可能性がある場合に備えて、彼女がクリニックに往復するための交通機関を利用できるようにする必要があります。 私たちは彼女が必要に応じて処方箋を補充できることを確認する必要があります。 私たちは彼女の世話をし、彼女の健康に重点を置き始めました。

ヴェダンタム: あなたの本の中心的なアイデアが物語の中に埋め込まれているのですね。 米国は大規模な医療システムを構築しており、請求、支払いは結果ではなく提供されるサービスに重点が置かれています。 あなたはそれを手数料モンスターと呼んでいます。 私たちが構築したシステムの範囲と規模について教えていただけますか?

リー: 米国の医療システムは現在、3 兆 5,000 億ドル規模の産業です。 米国経済の約18％を消費している。 そしてこれは、ヨーロッパの大部分や日本、オーストラリア、ニュージーランド、カナダなどの同僚の約2 1/2から3倍です。 しかし同時に、例えば今日生まれた赤ん坊がどれくらい生きられるかという点で、我が国の結果はそれらの国々のほとんどよりも著しく悪い。 そのため、多額の費用を費やしているにもかかわらず、それに本当に値する結果は得られていません。 そして、それは、私の考えでは、成果報酬型システム、または私が活動に対して支払いを行うと呼んでいるシステムの結果です。 私たちは行動に対してお金を払っていますが、実際には結果に対してお金を払っているわけではありません。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: そもそもこのシステムはどうやって生まれたのですか、ヴィヴィアン?

LEE: 最初はみんなの意図が良かったと思います。 ですから、最初はメディケア、そして政府が運営する高齢者向けの医療プログラムで本当に軌道に乗ったと思います。

(アーカイブされた録音のサウンドバイト)

身元不明者: ...65 歳以上の人々に病院ケア、老人ホームケア、在宅看護サービス、外来治療を提供する安全プログラム。メディケアは 1966 年 7 月 1 日に法律になります。

LEE: メディケア プログラム - 政府は基本的に、提供されたサービスに対して病院に支払い、最終的には提供されたサービスに対して医師にも支払いました。 そのため、病院や診療所で患者を診るたびに請求書を送り、それから支払いを受けていました。

そして当初、それは国家経済のほんの一部に過ぎませんでした。 それは最初から予想していた通りでした。 しかし、そのような経済的インセンティブを設定すると、より多くの収益を生み出そうとするのは、自然に収入を増やしたくなる傾向にあります。これは人間の性質のようなものであり、少なくとも私たちの社会にはあるのです。 そこで人々は、収益を生み出す行動や収益を生み出すサービス、たとえば手術室、がんセンター、基本的には病院の高度な治療に焦点を当て始めました。

だからこそ、たとえば 70 年代後半、主に 80 年代から 90 年代前半にかけて、すべての主要都市地域に巨大な医療施設を建設する巨大なクレーンが点在していたのです。 実際、私たちはこれを「供給が需要を生み出す」と呼んでいました。 つまり、手術室が増えれば増えるほど、MRI 装置が増えれば増えるほど、それらのシステムに紹介される患者も増え、率直に言って、ますます多くの料金とビジネス、そして利益を生み出し続けることができるのです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: それでは、この有料モンスターの属性のいくつかをもう少し詳しく見てみましょう。 あなたが認識している基本原則の 1 つは、より多くのケアはより多くのサービスを意味し、より多くのサービスはより多くの報酬を意味するため、より多くのケアは常により良いということです。

LEE: そうですね、従量課金制では、本当にやりがいがあるのです。 より多くのサービスを提供するほど、報酬が得られます。 他の人に何かをすることで報酬を与えているのです。 そして実際、多くの場合、それが実際に人の健康を改善するかどうかに関係なく、あなたはそれにやりがいを感じています。 つまり、多くの処置を行う限り、患者をつついたり突きつけたり、より多くの大腸内視鏡検査や手術を行ったり、高価な化学療法剤を投与したりする限り、患者に対してやればやるほど、より多くのお金が儲かります。

ヴェダンタム: つまり、ケアが多ければ多いほど良い、訪問回数が多ければ多いほど良い、治療が多ければ多いほど良いという前提があるのですね。 そして皮肉なことに、問題の発生を予防しなければ、新たな問題が発生し、サービスを求めて医療施設に来る人が増えるため、予防を減らすことも良いことを示唆しているのかもしれません。 必ずしも医師が人々に病気になってほしいと言っているわけではありませんが、この制度の経済的インセンティブは、予防にほとんど反して、問題が発生したときに実際に治療することを支持しているように思えます。

LEE: 出来高払い制度は、実際にあらゆる種類の予期せぬ結果やインセンティブを生み出します。その中には、あなたが今説明したことも含まれます。これは、予防に対する処置を優先し、例えばプライマリケアを犠牲にして専門医療を優先するというものです。またはジェネラリスト。 これが、整形外科医や脳神経外科医、心臓外科医が、カウンセリングに多くの時間を費やす家庭医や小児科、あるいは一般内科などのかかりつけ医と比較して、最も報酬の高い医師の一つである理由の 1 つです。患者に禁煙、減量、ワクチン接種、健康的な食事に重点を置くよう奨励しています。 現在、従量課金制では、どれもそれほど収益性が高くありません。

ヴェダンタム: そして皮肉なことに、これは患者が望んでいることとは正反対でもあります。なぜなら、私が患者だったら、最終的に私が本当に望んでいることは、医療制度との接触を最小限に抑えて、できるだけ健康でいることだからです。

リー: そうですね、それは本当かもしれませんが、それはあなたが提起する重要な問題だと思います。もちろん、ほとんどの人に尋ねると、彼らはできるだけ健康でありたいと思っていますし、そう望んでいますが、実際にはそうではありません少なくとも、たとえば出産のとき以外は、医師に会いたいと思っていますが、それはほとんどの人にとって喜びの瞬間です。 しかし、それ以外では、ほとんどの人はそうではありません。

しかし、多くの患者さんは医療制度に遭遇すると、何かをしてくれることを期待してしまう傾向があるのも事実だと思います。 診察に来たのなら、少なくとも処方箋や他の医師への紹介状、あるいは画像検査などを持って帰るべきだと思う傾向があります。

そして、保険ベースの医療システムの影響の 1 つは、誰が実際にお金を払っているのか、誰が実際にサービスを受けているのか、ある種の分離が生じているということです。 非常に多くの人が、保険会社が医療費を支払っているため、実際には医療費を支払っていないという誤った印象を持っていると思います。 その結果、現在の医療危機の原因の一つは、患者としての私たち個人の行動、つまりより多くの行動がより良いものであると期待する傾向にあると思います。 私たちはお金の価値を手に入れています。 そして時には、私たちが実際にはより高価なサービスを望んでいること、病院や検査の費用が高ければ高いほど、より良いものに違いないと信じていることを示唆する興味深い研究がいくつかあることさえあります。 そしてそれが実際に私たちが現在抱えている問題を悪化させています。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: それで、これは、スタンリーが会計をする必要がないために豪華な食事を注文する「ザ・オフィス」のエピソードとどのように関係するのでしょうか? ヴィヴィアンは、ヘルスケアのことになると、私たちの多くは自分がスタンリーのように行動していることに気づいていないと言います。 私たちはサーフ＆ターフのオプションを選びます。

リー：サーフ＆ターフの話は、レン・サルツが私に話してくれたものです。 彼はニューヨーク市のスローン・ケタリング記念館にいる。 そして、多くの人がヘルスケアについて、友人グループと夕食に出かけたときに、夜の終わりに請求書を割り勘することになるとわかっているときのようなものだと彼は述べた。 それでメニューを見て、今夜は何を食べようかと考えます。 シーザーサラダかハンバーガーとフライドポテトを食べてもいいのではないかと思うかもしれません。 そして、一体何だろうと思います。 請求書は割り勘です。 ステーキをいただきます。 サーフとターフを手に入れます。 そして夜の終わりには、誰もがサーフィンと芝生を手に入れます。

そして、それが私たちの医療現場の基本的な状況です。 私たち一人ひとりは、自分がどのように貢献しているかを認識していません。 そして、私が実際にそう思うポイントの 1 つは、「The Long Fix」を書いているときに気づいた、ある種の気づきでした。それは、私たちは医療費を一方向や双方向で支払うだけではないということです。 実際には 3 つの異なる方法で支払いを行っています。 私たちは自己負担金、免責金額という形でそれを支払います。 そして実際、それらは増加しています。 現在は約 30% を支払っています。 雇用主が提供する保険に加入している人は、現在医療費の約 30% を支払っていますが、雇用主はおそらく約 70% を支払っています。 2 番目の方法は、もちろん、メディケア、メディケイド、その他の連邦および州のプログラムを支援するために税金から支払うことです。 しかし、最も陰湿な要素は、実際、医療費の上昇により、私たちの賃金、つまりこの国の平均賃金が過去50年から60年間ほぼ横ばいであるという事実だと思います。

したがって、誰かが私たちの医療費を支払っているかもしれないというこの考えは、本当に間違っています。 私たちは皆、何度もその代償を払っています。 だからこそ、私が「The Long Fix」を書いた理由の 1 つは、これが私たちの共同責任であることを私たち全員に理解してもらうためでした。

ヴェダンタム: この最後のアイデアは本当に重要なアイデアだと思うので、しばらくこのままにしたいと思います。 あなたは、賃金の停滞は少なくとも部分的には雇用主が実際には労働に対してより多くの金額を支払っていることが原因であると主張していますが、その増加分はすべて膨れ上がる医療費に飲み込まれています。 それを私に分解してください。

リー: そうですね、私たちは過去 40 年から 50 年にわたって、このような介護コストの上昇を目の当たりにしてきましたが、これは私の見方では、サービス報酬型の経済的インセンティブ モデルによるものです。 その結果、私たち一人ひとりは、世界の他の先進国の同胞たちと比べて、平均して約2.5倍から3倍の医療費を受けていることになります。

それで、どこで、誰がその費用を払っているのでしょうか？ たとえば、あなたがメディケアやメディケイド、または連邦プログラムや軍の医療制度の一部に加入している場合は政府がその費用を支払うか、あなたの雇用主がその費用を支払うかのどちらかです。雇用主が利用できる準備金や資金プールは限られています。 つまり、彼らはその利益を手取り給与や報酬としてあなたに支払うために使っているか、あなたの健康管理や退職金を含む他の福利厚生に使っているのです。

この本に関する調査を行う過程で私が発見した事実の 1 つは、彼らは、あなたが過去 20 年以上にわたって得られるはずだった報酬や昇給からお金を取り上げているだけでなく、実際のところ、彼らはまた、あなたの退職金から資金を取り上げたり、退職金への拠出金を減らしたりしているのです。 そのため、退職金に対する雇用主の拠出金もここ数十年で減少しているが、これもまた医療費の高騰が原因である。

ヴェダンタム: 現在、保険会社はケアを削減し、コストを制限するよう奨励されていますが、ここでの目標は必要なケアを制限することではないことは指摘しておく価値があります。 ここでの実際の目標は、最高の価格で最高の結果を得るということです。

リー：はい。 まさにその通りです。 目標は、適切な価格で最高の結果を得ることです。 そして、私たちが特定する必要があるのは、保険会社が主に財務面に関心を持っていることです。もちろん、保険会社は患者のアウトカムや会員のアウトカムを気にしています。 しかし、会員の成果のほとんどは実際には、医師、看護師、患者のケアに従事する人々、そして患者自身の行動によって決定され、あるいは制御されます。 したがって、私たちが必要としているのは、解決策は実際に保険会社と医療制度の両方、そして個人の交差点で実現される必要があるということです。

ヴェダンタム: つまり、幻想というのは、医療システムがより多くのサービスを提供しようとしていて、保険会社がより少ないサービスを提供しようとしている敵対的なシステムがあれば、私たちは魔法のような正しい答えにたどり着くということだと思います。 しかし、あなたの指摘は、実際にはそれよりももっと意図的に行われる必要があるということだと思います。 ご存じのとおり、この敵対的なシステムは、実際には、おそらく不必要で、おそらく安全ですらないケアを生み出しており、保険会社は、実際には長期的な健康結果の観点から非常に価値があり、重要である可能性のあるケアを制限している可能性があります。

リー: 私は、これを毎年行われる数兆ドル規模の綱引きのようなものだと考えています。そこでは、雇用主やその他の人々が、たとえばこれを管理している健康保険会社に資金を投入しています。 そして、それらは、例えば、支払われる保険料です。そして、その数兆ドルの一部を手に入れようとしている医療制度、診療所、老人ホーム、製薬会社などがいます。

そして毎年、このような大規模な綱引きが行われています。なぜなら、病院や配達員、そしてケア提供者が得られるものが多ければ多いほど、当然のことながら、より良い生活を送れるからです。 保険会社の支払額が少なければ少ないほど、保険会社の経営は良くなり、より多くの利益が得られます。 それで何が起こるかというと、病院の出来高払いシステムの請求、コーディング、ある種の料金の積み増し、保険会社がそれらの料金を拒否しようとしたり、事前承認などの障壁を設けたりするということです。つまり、山積みの書類手続きが必要になります。たとえば、MRI 検査や新薬の処方の承認を得るために通過します。 そして、このやり取りには実際に多大なコストがかかります。

膨大な事務手続きと負担がかかります。 米国では、医療費の約 8% が​​管理と事務処理だけに費やされているのに対し、同業他社では 3% であることがわかっています。 つまり、実際にその事務負担を軽減できれば、この国全体のコストはすでに 5% 削減されることになります。 これは非常に大きなことであり、医師や他の医療専門家に多大な負担がかかります。 これは、従業員の著しいレベルの燃え尽き症候群の一因となっています。

そして実際、最も大きな代償を払うのは患者とその家族です。なぜなら、結局のところ、この巨大な保険会社とこれらの大規模な病院や医療提供者システムとの間の紛争を解決できないとき、最終的には残高請求、またはいわゆるサプライズ請求が発生します。 これらの請求書は患者とその家族の手に渡り、例えば現在では破産や困難を引き起こす重大な原因となっている。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 米国の医療費は高額で、米国人を破産に導き、賃金の停滞を引き起こすほど高いにもかかわらず、私たちはそれに匹敵する健康成果を持っていません。 まるで新車のフェラーリにお金を払って中古のセダンを買うようなものです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 私たちが戻ってくるとき、なぜコストを抑制する必要があるのか​​ということと、健康状態を改善したいという願望が矛盾する必要はありません。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: ポッドキャストやラジオのホストが、使用した文章の長さによって報酬を得たとします。 当然のことですが、司会者が 100 語ではなく 10 語や 1,000 語、または 1,000 語ではなく 10,000 語で何かを話す機会があるとき、すべての条件が同じであれば、次のことを好むでしょう。もっと長い文を使ったほうが良い可能性を考えてから、この長い文が実際に彼のアイデアを伝える最良の方法であると主張してください。結局のところ、あなたは全体像を理解しているからです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム氏: 米国の医療制度全体を通じて、患者、医師、保険会社は結果についてではなく、サービスの拡大や制限について考えるよう奨励されています。

ビビアン、私たちが構築した出来高払いシステムの結果は、不必要な治療とコストの増加だけではありません。 あなたの本の中で最も気になる部分の 1 つは、医療ミスに関するものです。 今日のこれらの間違いの規模を教えてください。

リー: 現在の国立医学アカデミーである医学研究所の報告書は、この国では毎年約 10 万件の医療ミスがどこかにあったと推定しています。 それ以来、実際に推定値は増加するばかりですが、その理由は、医療ミスがいつ起こっているのかを正確に知ることが非常に難しいと私が考えているからです。 さらに調査を進めると、その推定値は実際には 2 倍、3 倍、さらには 4 倍にも増加しました。

ヴェダンタム: 医療ミスで毎年何人の人が亡くなっていると思いますか?

LEE: そうですね、確かなことを知るのは難しいですが、年間約20万人から30万人、あるいは一部の報告によると40万人もいるかもしれません。 そしてこれらには間違いなく異論がある。 それははっきりしていません。 繰り返しになりますが、たとえば死亡診断書に医療ミスを書く人は誰もいません。 しかし、この国の死因の第 3 位であると推定する人もいます。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: つまり、それは驚くべきことですね、ビビアン、医療ミスが喫煙の影響に匹敵するかもしれないという考えです。 つまり、それはただ - つまり、これらの数字を見たとき、私の顎は床に落ちました。

リー: それは、ご存知のとおり、非常に難しいことであり、医学には本質的に不確実性があるため、このことについて話すときはいつも少し戸惑います。 それは必ずしも明らかではありません。 たとえば、心臓専門医は配管工と同等ではありません。 理解するのが難しいこともあり、診断が何であるかを知るのが難しいこともあります。

しかし、それにもかかわらず、注意散漫や投薬ミス、手術室での間違った部位での手術など、さまざまなミスの原因を分析し始めると、かなりの数の医療ミスが存在することは疑いの余地がありません。たとえその合計がどれくらいになるかは確かには分からないとしても、この国では確実に起こっています。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 私たちが構築した出来高払いシステムによって、医療ミスはどのように形成されるのでしょうか?

LEE: そうですね、出来高払い制度を導入している場合の問題の 1 つは、医師自身や臨床医自身が本当に最善を尽くしているにもかかわらず、過剰治療や過剰診断を奨励していることです。

たとえば、頭痛を抱えて救急室に入ってきた人に少しでも疑問がある場合、99.9% の確率で、その頭痛は単なる通常の頭痛であり、脳の病気ではないと考えるシステムの中にいます。腫瘍。 しかし、例えば訴訟のリスクもあり、家族は不安を感じています。 繰り返しますが、彼らは私たちが何かをするだろうと期待しているかもしれません。 ところで、脳の MRI 検査を行うと、病院は数千ドルの収入を得ます。

追加の画像や追加の研究を実行することに傾くのは非常に簡単ですが、実際にはリスクがないわけではありません。 たとえば、画像検査では、あいまいな、または単に確信が持てない所見がたくさんあります。 それは本当に肺結節なのでしょうか、それとも古い感染症による傷跡なのでしょうか? または、たとえば、確信が持てずに、おそらく必要ではない手順を実行してしまうような状況です。

あるいは、クリニックにできるだけ多くの患者さんを来院してもらうために急いでいるあまり、コミュニケーションがうまくいかず、間違いにつながる可能性があるという状況もあります。 そのため、私たちは健康やより良い結果を重視しないシステムを作ってしまったのです。

私たちの業界は本当に対応が最も遅い業界だと思います。 航空業界や自動車の安全ベルトの歴史を見ると、他の業界はすべてはるかに先を行っており、実際に最も懸念しているのは私たちです。健康とともに。 それはまさに究極の皮肉です。

ヴェダンタム: そうだね。 さて、ご存知のとおり、私たちは医師や医師の活動をある意味で批判することに数分を費やしてきましたが、現在のシステムが医師に十分なサービスを提供していないことは指摘する価値があります。 ご存知のとおり、彼らの多くは豆売り場や会計士に変わります。 彼らは、患者との面談中にコンピュータ画面を見つめて請求コードを調べたり、保険会社と争ったりすることに多くの時間を費やしています。 非常に多くの医師が診療に時間を費やさなくなりました。

リー: そうですね、この出来高払いシステムの実に皮肉な点の 1 つは、あなたがこう思うことです - 外から見ていると、ほとんどの医師は満足しているに違いない、と思うでしょう。なぜなら、これらすべての手数料を生み出しているからです。たとえば、高額な給与を稼いでいるので、ほとんどの医師はかなり満足していると予想されるでしょう。 しかし、長年にわたって収集されてきた医師の燃え尽き症候群に関するデータを見ると、全医師の 45% か 50% が燃え尽き症候群を報告しており、それは広範囲にわたることが一貫して示されています。

ですから、あなたが指摘することはまさに正しいと思います - サービス料金モデルが生み出した - それはある意味行き過ぎです。 それは私たちの誰もが実際にそうであるとは感じていないモンスターになっています、あるいは、私たちが来たときに期待していた方法でヘルスケアと医療を実際に実践できていると感じているのはほとんどの人だけです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: それは本当に、ある意味本当に悲しいことです。なぜなら、多くの医師が実際にはただ医療をやりたいだけであることを知っているからです。 彼らは、患者との時間を費やして、患者の人生を理解するために、つまり患者と 20 分間過ごしたいと考えていますが、それを行う余地はありません。 システムは、本質的に、何らかの形で、それが持つインセンティブによってそれを押し出してきました。

リー: ご存知のとおり、新型コロナウイルス危機は、まさにその紛争の非常に素晴らしい例だと思います。信じられないほどストレスのかかる環境に命をかけて臨んでいる非常に多くの医師、看護師、セラピストの英雄的な行動が見られます。他の患者や他の人々を救い、助けるためだけに。 人類に対する根本的な取り組みは、彼らの反応にはっきりと表れていると思います。

そして同時に、システムが彼らの期待を裏切っていることにも気づきました。 ご存知のとおり、PPE が不足しています。 人工呼吸器が不足しています。 私たちはただ、予防するのに十分な公衆衛生インフラを持っておらず、検査も不足しています。 そして、私たちは医療の分野でそれを何度も見てきました。 私は、医療従事者の全員ではないにしても、ほとんどの同僚に深い敬意を抱いています。 しかし、このシステムは本当に失敗していると思います。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: そして、私たちが、きらびやかな医療施設に足を踏み入れたとき、そこがお金で潤っている場所だと想像するのは簡単だと思います。 しかし、そうではないことが判明しましたよね？ 実際、多くの病院システム自体はほぼ生命維持装置に支えられています。

リー: これも本当に驚くべき統計です。ほとんどの人にとって、ほとんどの病院、ほとんどの非営利病院、そしてほとんどの病院が非営利である場合の平均利益率はおそらく 2% 程度であり、これはほとんどの業界と比較すると小さいものです。特に、実際、莫大な固定費がかかっています。たとえば、多くのメンテナンスが必要な大規模な病院の建物、手術室の非常に高価な設備、高額な人件費などです。 したがって、これらのマージンは非常に薄いため、非常に困難になります。 経営するのは非常に困難なビジネスです。 変化を起こすこと、あるいはリスクを冒すことは非常に困難な環境です。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 新型コロナウイルスのパンデミックにより、私たちのシステムの問題の多くが透明になりました。 支払い能力を維持するためにサービスの提供に依存している病院システムは、選択的手続きが枯渇しているため、破産の危機に瀕しています。 最前線の医療従事者は、基本的な保護具を持っていないことに気づきました。 ウイルスの急増により、予防を目的としていないシステムはすぐに圧倒されてしまいました。 新型コロナウイルス感染症以前でも、米国の平均余命は横ばいか減少していました。 失業やその他の混乱の結果、多くの人が健康保険を失うため、この数字は間もなくさらに悪化する可能性があります。

リー: 医療を受けられない人々がいます。 妊産婦死亡率が上昇している地域があり、特にアフリカ系アメリカ人女性の間で顕著です。 私たちの人口には、ケアを受けられない層がたくさんいます。 その結果、新しい医療機​​器や新しい医薬品など科学が進歩し続けているにもかかわらず、データ全体を見ると、私たちの全体的な平均余命が低下しているか横ばいになっているのは驚くべきことではありません。 目覚ましい成果が生まれています。 ただ偏在しているだけです。 その恩恵はこの国中に不均等に分配されている。

ヴェダンタム: つまり、一歩下がって全体像を見ると、本当にショックなことなのです、ヴィヴィアン。 必要のない治療の結果、医療ミスが多発しています。 私たちの医師たちは燃え尽き症候群になっています。 私たちの結果は他国よりも悪いです。 私たちは平均寿命を縮めてきました。 すべてが必要以上に高価です。 そして国全体が破産しつつある。 つまり、これを全体的に考えると、まさに気が遠くなるようなことです。

リー：それは気が遠くなるような話です。 そして、私が「The Long Fix」を書いた理由の1つは、私たち一人ひとりが、それが私たち自身であるかどうかにかかわらず、医療システムの成功とこの国の健康増進に深く、深い既得権益を持っていると感じたからです。個人的に、個人的に、あるいは家族のために、あるいは社会全体のために。

それでも、問題の一部は、ほとんどの人にとってそれが非常に複雑に見えるため、医療システムの何が問題なのか、そしてそれをどのように修正できるのかについて、十分な情報に基づいた意見を持っているとはおそらくほとんど感じていないのではないかということです。 。 そして、私がやりたかったのは、少なくともいくつかの洞察を共有し、少なくとも私たちがどのようにしてこの時点に至ったのかを理解するための基本的な精神的枠組みを提供し、その枠組みにいくつかの概念を重ね始めることができるようにすることでした。なぜなら、これは私たち全員が協力して解決に取り組まなければならない問題だからです。 これを前進させるには集合的な意志がなければなりません。 そして、私たちが今その危機の転換点にいないとしても、いつになるかわかりません。 今こそ、特に新型コロナウイルス感染症に関して、この問題に本当に対処しなければならないときです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: 戻ってきたら、最小限のコストで最高の結果が得られるシステムをどうやって手に入れることができるかです。

(音楽のサウンドバイト)

ヴェダンタム: これはHIDDEN BRAINです。 私はシャンカール・ヴェダンタムです。 医師で医療管理者のビビアン・リー氏は、私たちは医療費を誰が支払うべきかという議論にあまりに多くの時間を費やし、自分たちが何に支払っているのかを考える時間が少なすぎると主張する。

あなたはマイアミの医師クリス・チェンの話をします。 そしてあなたは、ある意味で彼が潜在的な解決策の一部であると説明しています。 彼の話は何ですか、ヴィヴィアン？

リー: クリス・チェンと彼の父親とその家族は、メディケア・アドバンテージの初期の頃にマイアミで診療を始めました。 これは実際には、メディケア アドバンテージ プログラムの前身でした。 そして、彼らはマイアミで最も虚弱な患者のケアを担当し、彼らのケアのために毎年一定額を支払った。 そして、彼らが決断したことは、医療全体に本当に教訓を与えるものだと私は思います。

彼らは、患者を 8 ～ 10 分ごとに診察するのではなく、これらの患者を本当に理解する必要があると言いました。 私たちは彼らの状況がどのようなものかを理解する必要があります。 私たちは時間をかけて彼らの意見に耳を傾ける必要があります。 新患の予約時間は 30 分から 1 時間に設定されています。 彼らは、患者の容態が悪化してから来院するのをただ待つのではなく、最も虚弱な患者をクリニックで頻繁に診ることが非常に重要であることに気づきました。 実際、彼らはそれに関して非常に積極的でした。

また、場合によっては、それらの患者には交通手段がないため、サービスを提供しました。 たとえば、患者をクリニックまで送迎するためのシャトルサービスを提供しました。 処方箋の記入も、患者が適時にそれを行うことができず、病気になり、たとえば病院に入院しなければならないことがよくある分野です。 そこで彼らはクリニック内に薬局を併設しました。 高齢の患者集団における最大のリスクの 1 つは転倒でした。 そこで彼らは、転倒予防策としてヨガのクラスと太極拳を始めました。 そして実際、彼らは患者があまりにも孤独に感じたり、孤立感を感じたり、落ち込んだりしないようにすることに非常に気を配っていました。 それで、彼らは実際に夕方にさまざまな社交の時間に診療所を利用しました。 そして、誕生日パーティーなどの小さなイベントへの送迎にシャトルサービスを利用しました。

そこで彼らは、これらの人々を総合的にケアするために、より多くの先行投資を行いました。 また、プライマリケアの現場では患者一人当たりのコストが高くなりますが、ビジネスの観点から見ると、入院の削減という点では十分以上の節約ができました。 そして最終的に、彼らはプライマリケア向けにまったく異なるビジネスモデルを構築し、結果を改善し、ケアのコストを大幅に削減しました。 そして、このビジネス モデルは、クリス チェン氏の言うところのサブスクリプション モデルであり、政府からの毎月の支払いと収入が保証されていたため、たとえば 新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) のパンデミックの状況下でもより堅牢になりました。 。 そして、特にこのパンデミックの最中に最も必要なときに、これらの患者の世話をすることができるようになりました。

ヴェダンタム: ご存知のように、私は何年も前にジュネーブの WHO の誰かと話をしたことを覚えていますが、彼は主にメンタルヘルスに焦点を当てていました。 しかし、彼が私に言ったことは、医学と健康の多くの分野にわたって理にかなっています。 同氏は、医療におけるほとんどの問題は医学的なものではないと述べた。 患者を診療所に運ぶ方法を考えている医師のことを考えると、一方ではそれが医療とは何の関係もないことがわかるでしょう。 そしてその一方で、医療とは本質的に患者の転帰がどうなるかを予測するものであるため、医療とあらゆる関係があることがわかります。

リー：その通りです。 そして医師として、どれだけの請求書を提出できるか、どれだけの手順をクリックできるか、どれだけのコードを入力できるかということから、どうすればこの人の健康を保つことができるかということに考え方が変わったときは、一歩下がってください。

つまり、私たち、私の本のためにインタビューした人の一人が、糖尿病で血糖値の管理に非常に苦労している患者について話していました。 そして、彼らは彼女の家を訪問しましたが、通常の有料サービスの状況では、このようなことは決して起こりません。 しかし今回の場合、彼らは彼女の自宅を訪問し、彼女が冷蔵庫を持っていないことに気づきました。 そしてインスリンは冷蔵保存する必要があります。 それで彼らは出かけて、彼女に冷蔵庫を買ってあげました。

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リー：それが私たちが人々に提供すべき一種のケアです。 そうすることで、私たちは彼らが緊急治療室に運ばれたり、心臓手術や切断、腎不全や透析が必要になったりするのを防ぐことができます。 それはまさにより良い投資です。 そしてそれが彼女の健康と生産性、そして雇用の可能性を保ち、多くの勝利をもたらしました。

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ヴェダンタム: 例えば国防総省や国防総省など、これの公共部門版もいくつかあるとおっしゃっていましたね。

リー: 軍の医療システムは、政府がより総合的な方法で医療にどのようにアプローチできるかを考える上で、本当に素晴らしい事例研究です。 なぜなら、国防総省によって運営されている軍の医療制度の中で、私は国防総省の国防保健委員会と呼ばれる諮問委員会の委員を務めていますが、国防総省は臨床施設、病院、医療施設を運営しているだけではありません。診療所と基地 - 世界中の基地だけでなく、この国にある多くの有名な軍事病院でも、福利厚生プログラムを運営しています。これは、私たちの医療の保険面に相当するものです。現役軍人とその扶養家族、そして一部の退役軍人。

そして、例えば医師への報酬の与え方や教育への投資の仕方など、私たちが彼らから学べることはたくさんあります。 そのため、軍を退役した卒業生が莫大な借金を抱えて出てくることはありません。 そのため、彼らは私たち民間企業と同じ規模の給与を稼いでいないかもしれませんが、たとえばプライマリケアにより重点を置いているのは間違いありません。

また、医薬品の支払い方法についても、実際にはまったく異なるアプローチをとっています。 彼らは処方集にはるかに依存しており、価格設定に関して製薬会社と交渉することができ、これも非常に強力です。

そして、学習型健康システムを構築し、継続的に改善するためのデータの使用に多大な投資を行っています。 そしてそれは彼らが戦場から軍の医療システム全体に持ち込んだものです。 したがって、それは決して完璧なシステムではありませんが、私は完璧であると主張するつもりはありませんが、その成果は民間側と同等であり、非常に多くの有益な教訓があります。

ヴェダンタム: ビビアンは、サービス料金制のヘルスケア モデルに代わるものを模索することで、ヘルスケアの世界を超えたイノベーションを求めるようになりました。 彼女が注目している場所の 1 つは自動車産業です。 彼女は、労働者がエアバッグを取り付けている自動車製造工場を訪れたときの話をしてくれました。

LEE: 彼らはおそらく 20 年前にトヨタとエアバッグの製造契約を結んでいました。 そして、トヨタのチームは、たとえば、現在では米国および世界中のほとんどの製造業、ほとんどの産業部門で広く受け入れられ、広く使用されているリーンマニュファクチャリングと呼ばれるこれらのテクニックを教えるために、これらの生産工学の専門家を派遣していました。

この Autoliv 社では、基本的にエラー率ゼロを信奉していたので、私たちは本当に、ほとんど恥ずかしい思いをしました。 ご存知のように、100 万分の 1 はまだ高すぎました。 そして同時に、私たちの医療業界では、おそらく 25% ～ 30% のエラー率があります。 入院している患者 - 何か問題が起こるでしょう。 たぶん、それは深刻なことではありません。 おそらく、彼らが薬を受け取るべきだった30分後に薬を受け取っただけなので、重大な影響はないかもしれません。 あるいは、それは重要なことかもしれません。 たとえば、誤診があったのか、間違った処置を受けたのかもしれません。 それにもかかわらず、100 万分の 1 未満を目標とする病院やエアバッグ製造会社におけるエラー率は 25% ～ 30% です。 そのため、文化だけでなく、生産工学や業務運営からどれだけ多くの教訓を学び、それを自分の組織に適用してエラーを減らし、実際に成果を向上させることができるかということにも目を開かされました。

ヴェダンタム: ヴィヴィアン、あなたはドクター B (ph) と呼ぶ人と一緒にいて、医師になろうと決意した経緯を話していますね。 あなたが中学生の頃の話をしてください。 そして、なぜこれほど多くの賢い人々が医学の道に進むのか、そしてある意味、その夢を実現できないシステムに対処することがどれほどもどかしいに違いないのかという夢を教えてください。

リー: 私が中学生のとき、非常に機知に富んだ先生がコミュニティに働きかけ、さまざまなリーダーを何人か見つけて、私たちにその指導者を任命してくれました。 そして私はたまたまそうなったのです - 私はただ幸運で、たまたま B 医師の担当になりました。B 医師は数年間、私が地元の病院で土曜日の朝の回診に同行することを許可してくれました。 そして彼は――おそらく当時は内科医で、主にかなり高齢の患者を担当していたと思います。

そしてもちろん私も中学生でした。 薬のことはよくわかりませんでしたが、とても丁寧に考えてくださっているのがわかりました。 彼はとても注意深く観察していました。 当時、私は多くの画像検査や複雑な診断検査などについて知りませんでした。 彼は患者と話したり、身体検査をしたりすることで、何が問題なのかをほとんど理解できるように感じました。

そして彼はまた、彼らを個人としてとても気にかけていました。 そして彼はいつも私にこう言いました、そうです、私は彼らの病気を治療するためにここにいます、しかし彼らは間違いなく彼らの病気以上のものです。 それよりも、彼らを人間として、そして人間として世話することが重要です。 そして私はそれが本当に感動的であることに気づきました。 そして彼は自分のやっていることにとても満足しているようでした。 彼は自分の人生にとても満足しているようだった。 それで私は医者になりたいと決心しました。 私の家族には医師がいなかったので、B 医師から本当にインスピレーションを受けました。

そしてご存知のとおり、医療訓練には長い時間がかかります。 それで、おそらく - わかりませんが - 15 年後、私は - 高校を卒業し、大学、医学部、インターンシップ、研修医、大学院などに通い、社会に出た頃には、医学が進歩していることを発見しました。私の認識は大きく変わりました - 少なくとも私はそう思いました - 大きく変わっていました。 それはよりビジネスらしくなり、医療と産業の複合体のような雰囲気が増し、より慌ただしくなっていました。

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リー: 過去のことを考えたり、過去を美化したりすることに多くの時間を費やすよりも、その期間に大幅な改善がなされたと言うほうが間違いなく価値があると思います。 つまり、心臓発作を起こした人たちです。私が初めて医学を知った頃は、私たちが彼らのためにできることはあまりありませんでした。そして今、人々はそれらの心臓発作を乗り越え、脳卒中を乗り越え、癌を乗り越えています。 というか、進歩が目覚ましいですね。

しかし、私が本当に望んでいるのは、今後 20 年、25 年の間に、私たちが同様に、たとえばテクノロジーやデータの進歩を利用して、人間の行動や心理の理解が向上し続けることができるようになることです。医学を発展させ、健康を改善するためにそれらの科学の進歩を活用し続けます。 そして、私が心配しているのは、現在の構造における出来高払いモデルの医療では、医師が燃え尽き症候群になっていて、この分野でどのようにイノベーションを起こすかということを考えずに、どうやってこの分野から撤退するかを考えているのではないかということです。私たちが社会で成し遂げてきたすべての進歩を活用し、それを健康状態の改善に応用することはできなくなるのです。 したがって、その可能性を実現できるように医療システムを修正することが急務であると思います。 そして私は、今がまさにそれを行う時期であると確信しています。

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ヴェダンタム: ヴィヴィアン・リーは『The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work ForEveryone』の著者です。 ビビアン、今日は HIDDEN BRAIN にご参加いただきありがとうございます。

リー：私を迎えてくれて本当にありがとう。

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ヴェダンタム: HIDDEN BRAIN のこのエピソードは、パース・シャーによってプロデュースされ、タラ・ボイルとジェニー・シュミットによって編集されました。 私たちのチームには、トーマス・ルー、ライナ・コーエン、ローラ・クウェレル、キャット・シュクネヒトが含まれます。 Gilly Moon によるエンジニアリング サポート。

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ヴェダンタム：今週の縁の下の力持ちはジャスティン・ルーカスです。 ジャスティンは、NPR の視聴者関係およびエンゲージメント担当ディレクターです。 彼と彼のチームはリスナーのコメントやリクエストに応えます。 これらは、NPR のストーリーをリスナーに説明するのに役立ち、スタッフが視聴者の視点を理解するのに役立ちます。 Justin は HIDDEN BRAIN の初期の頃、私のポッドメイトでした。私はいつも彼の穏やかな存在感と笑顔を高く評価していました。 ありがとう、ジャスティン。

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私はシャンカール ヴェダンタムです。NPR です。

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